腰椎间盘突出症:症状侧与突出侧不符怎么办?

  • 日期:08-10
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  常见的腰突

  腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation)是骨科常见疾病,是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一。

  据报道在无症状的成年人中,大约 1/3 的人存在不同程度的腰椎间盘突出,且年龄越大,腰椎间盘突出发生率越高。腰椎间盘突出症以?L4-5、L5-S1?椎间盘发病率最高,约占?90%-96%,少数部分为高位腰椎间盘突出。

  影像学腰椎间盘突出≠腰椎间盘突出症

  随着CT 和 MRI 的普及,越来越多的腰椎间盘突出被发现,但并不是所有的影像学发现的腰椎间盘突出(甚至是巨大的腰突)都会引起腰腿痛症状。虽然机械性压迫是引起腰椎间盘突出症的主要原因之一,但炎症反应和个体差异性不容忽视。

  目前达成的共识是

  单纯影像学腰椎间盘突出,而无相应的症状和体征,不能看作为「患者」。只有存在与影像学改变(腰椎间盘突出)相符的临床症状与体征,才能被诊断为腰椎间盘突出症。

  目前,关于腰椎间盘突出的分类大多是基于影像学上的突出部位和形态(形态学分类)。但临床症状的性质和轻重并不完全取决于突出形态,还应与椎间盘突出的病理学变化密切相关。

  五年制外科学(第七版)将腰椎间盘突出症分为四型:膨隆型、突出型、脱垂游离型和 Schmorl 结节及经骨突出型。

  八年制外科学(第三版)腰椎间盘突出症的病理分型(分六型,见下图)

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  文献中报道的腰椎间盘突出分类

  新的腰椎间盘突出症病理学分型

  最近,马信龙教授在以往分类方法的基础上提出一种新的腰椎间盘突出症病理学分型。

  分为损伤疝出型、退变突出型、椎体后缘骨软骨病伴椎间盘突出和椎间盘囊肿四型。并建议根据不同的病理类型进行临床评估,包括手术方法的选择。

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  目前临床上对腰椎间盘突出症的分型仍较为混乱,没有统一的标准,但万变不离其宗,无论如何分型,都应充分考虑患者临床症状和体征,治疗方案都应针对明确对应受累的神经根(有时是双节段)。

  症状侧与突出侧不符,怎么办?

  一般,典型的单侧腰椎间盘突出症压迫一侧神经根常常引起同侧神经根受压症状。

  然而,临床上也有少数部分腰突患者,除引起同侧症状外,还会导致对侧下肢放射痛,甚至更少数的是根本无同侧症状,仅仅有突出侧的对侧下肢放射痛症状(还以为影像检查片子出反了或者病人拿错片子了)。

  翻翻文献怎么说

  早在 2006 年,来自土耳其的 Sucu 教授就关注这个现象。对于单侧腰椎间盘突出引起同侧神经根压迫的患者,如果保守治疗效果不佳,采取手术时,尤其采取现在流行的内镜技术,针对受压神经根的直接有效的减压,术后效果是明确的。

  但是对于单纯腰椎间盘突出引起对侧症状的患者来说,脊柱外科医师就比较犹豫了,尤其微创脊柱外科医生,是针对突出侧减压呢?还是干脆双侧同时减压?

  目前,关于单纯腰椎间盘突出引起对侧症状的英文文献,多以病例报道(case report)为主,少数是病例系列(case series)。而无相关的中文文献报道。

  Sucu 教授在 Eur Spine J 上报道了 5 例这类患者,考虑可能是同侧突出的椎间盘牵拉对侧神经根导致(Traction force)。同时,他们也认为,当考虑手术治疗时,仅从突出侧进行干预就足够了。

  但日本的 Nakagawa 等认为双侧都处理才保险,先处理同侧突出,然后再减压对侧。

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  图示:a 图提示,当突出顶点位于椎间盘突出底部的中点时,两个神经根产生的牵引力大约相等的。b 图提示,当疝尖侧向一偏时,对侧神经根产生的牵引力是大于同侧神经根产生的牵引力。所以,有时患者一侧突出会引起双侧神经根症状,对侧要比同侧压迫产生的症状更明显。

  相关典型病例的图片

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  5 例患者的病例特点

  2017 年,来自韩国 Kim 教授报道了 8 例这类患者,6 例采取双侧减压,2 例采取突出侧减压,均取得了良好的临床疗效。

  他们总结到,这类患者磁共振的共同特点是:类似的向一侧偏斜的旁中央型腰椎间盘突出,顶点偏离症状侧,而不是直接压迫神经根,这种情况可能产生对侧牵引力,跟 Sucu 教授的观点相似。同时他们术中并未观察到静脉充血、神经根异常或硬膜外脂肪增多等特殊情况。

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  他们回顾文献,对于同侧腰椎间盘突出引起对侧症状的可能发病机制总结如下:

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  一些典型的机制解释

  1.?2015 年,西安红会医院的郝定均教授认为可能是硬膜外脂肪在捣鬼(Epidural Fat)。他们通过经皮腰椎内窥镜下椎间盘切除术,经突出同侧入路减压至症状侧,此病例获得了明显的症状缓解。

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  图示:单侧椎间盘突出后,引起硬膜外脂肪挤压对侧神经根,出现对侧下肢放射痛。(黄色代表脂肪,图B提示单侧椎间盘突出,红色箭头迁移的硬膜外脂肪)

  2.?2013年土耳其的Kalemci等认为,可能是突出椎间盘的对侧静脉丛淤血所致(venous congestion)。他们术前影像学未发现但术中证实为静脉丛淤血,经半椎板减压和双极电凝静脉丛烧灼,取得了良好的效果。

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  左侧旁中央型腰 4-5 椎间盘突出。腰椎MRI未发现静脉淤血。

  3.?2014 年澳大利亚的 Abdul Jali 等认为是解剖异常导致的。椎管减压能明显缓解症状(anatomical anomalies)。

  4.?2010 年,土耳其的 Karabekir 认为是黄韧带肥厚引起的(ligamenta flava hypertrophy)。他们认为这类患者仅减压突出侧即可。

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  右侧突出的椎间盘(黑箭头)和左侧增生肥厚的黄韧带(白箭头)

  5.?2018 年,来自土耳其的 Ziya Asan 教授观察到 27 例这类患者,其中 8 例采取外科干预,19 例采取保守治疗。他们提出斜边理论(Hypotenusal Theory),认为椎间盘突出的顶部是引起症状的责任区。手术切除突出椎间盘顶部可消除双侧神经根的压迫。

  因此,他们认为,这类患者仅在突出同侧进行椎间盘切除便可,同时行对侧减压属于过度医疗。

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  由左侧椎间盘突出引起的右侧神经根牵引的示意图。在所有3种类型的椎间盘突出中,左侧三角形的斜边比右侧三角形的斜边长。

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